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Telefax
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Da : ___________________________________ fax : _______________________________
A   : "Tenuta di Fiore" - Lucciola S.r.l. - Todi - fax : _______________________________
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Concerne: Soggiorno presso Villa Fiore, Località Fiore - 06059 Todi (Italia)
Dal ____ /____ /____ al ____ /____ /____
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Io sottoscritto __________________________________________________________
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autorizzo la società "Tenuta di Fiore" - Lucciola S.r.l.,
con sede in Todi, Piazza Jacobone 6, 06059 Todi (Italia) -
P.Iva : 01462100544 - CF : 02658350588 ad accrededitarsi il pagamento
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dell'acconto  pari ad euro _______________________________________
del saldo  pari ad euro _______________________________________
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con la carta di credito
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Visa
Diners
MasterCard
CartaSì
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Nome intestatario : __________________________________________________
Indirizzo dell'intestatario: __________________________________________________
N° carta : __________________________________________________
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Valida fino al : ____ / _____
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Data : ___ /___ / ____ Firma dell'intestatario : ______________________________
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Chiedo di spedire la conferma dell'avvenuto pagamento aal'attenzione del :
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Sig : _________________________ fax n° _________________________
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